Assessment of suitability for percutaneous mitral commissurotomy: a contemporary review of key anatomical criteria and predictive models. Eur Heart J Cardiovasc Imaging.2024 May 31;25(6):739-753 doi: https://doi.org/10.1093/ehjci/jeae052
INTRODUCCIÓN
El artículo comienza resaltando el impacto global de la enfermedad cardíaca reumática (ECR), una patología prevalente en países de ingresos bajos y medios, que sigue siendo una de las principales causas de estenosis mitral (EM). En la actualidad, se estima que hay aproximadamente 40.5 millones de personas que padecen esta enfermedad, lo que provoca más de 306,000 muertes anuales. Aunque la incidencia ha disminuido en las naciones de altos ingresos, especialmente debido a la mejora de los sistemas de salud pública, ha habido un aumento significativo en los casos reportados debido a la inmigración desde regiones donde la ECR es endémica.
La estenosis mitral es una complicación frecuente de la ECR, y en su mayoría afecta la válvula mitral (VM), que se caracteriza por el engrosamiento, fibrosis y calcificación del aparato valvular. Estos cambios estructurales dan lugar a la fusión progresiva de las comisuras, lo que lleva finalmente a un estrechamiento de la válvula mitral. Históricamente, la cirugía abierta fue el tratamiento estándar, pero con el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas, la comisurotomía mitral percutánea (PMC) se ha convertido en la terapia preferida para la EM reumática, especialmente en pacientes con características anatómicas favorables.
La PMC tiene como objetivo aumentar el área de la válvula mitral (MVA) a más de 1.5 cm² sin causar regurgitación mitral (RM) significativa. El éxito inmediato del procedimiento depende en gran medida de la anatomía del complejo valvular mitral, ya que algunas características anatómicas pueden predecir un resultado favorable mientras que otras pueden aumentar el riesgo de complicaciones como la RM. Por ello, es fundamental realizar una evaluación ecocardiográfica precisa antes de seleccionar a los candidatos para la PMC.
Factores anatómicos clave que determinan los resultados inmediatos de la PMC
Este apartado es crucial, ya que detalla los diferentes factores anatómicos que afectan directamente el éxito del procedimiento. A continuación, se analizan los principales factores anatómicos involucrados:
-Enfermedad de las valvas
Las valvas mitrales juegan un papel central en la fisiología de la estenosis mitral. El engrosamiento, la fibrosis y la calcificación de las valvas pueden limitar su capacidad de apertura, lo que afecta la capacidad de realizar una comisurotomía efectiva. Una válvula con movilidad limitada, debido a la fibrosis reumática, será menos receptiva al balón de comisurotomía y podría no lograr un aumento significativo en el área valvular. Por otro lado, las válvulas que retienen una mayor movilidad tienden a responder mejor a la PMC, ya que el balón puede separar las comisuras de manera más efectiva sin causar desgarros o daños.
- Calcificación valvular
La calcificación de las valvas mitrales, especialmente en las comisuras, es uno de los factores anatómicos más importantes a considerar. La PMC utiliza un balón para dilatar las comisuras fusionadas, pero cuando estas están severamente calcificadas, la posibilidad de éxito disminuye. La calcificación puede impedir la separación efectiva de las comisuras y aumentar el riesgo de desgarros, lo que puede resultar en RM severa. Los estudios muestran que la calcificación comisural es un predictor más preciso de los resultados inmediatos que la calcificación del cuerpo de la válvula. Además, los pacientes con una mayor calcificación tienden a experimentar menores aumentos en el MVA post-PMC y, en algunos casos, pueden requerir una cirugía valvular a largo plazo.
-Longitud de las valvas
Otro factor clave es la proporción entre la longitud de la valva anterior (AML) y la posterior (PML). Se ha demostrado que una relación menor entre la longitud de la PML y la AML es indicativa de un resultado favorable, ya que una PML más corta puede ofrecer menos resistencia al balón de comisurotomía. Un estudio sobre la longitud de las valvas en pacientes jóvenes demostró que aquellos con una PML más corta tenían mejores resultados tras la PMC, con una mayor expansión del área valvular y menos complicaciones relacionadas con la RM.
-Fusión comisural
La fusión de las comisuras es otro determinante importante del éxito de la PMC. Para que la PMC sea exitosa, las comisuras deben estar fusionadas de manera que el balón pueda separarlas eficazmente. Cuando ambas comisuras están fusionadas simétricamente y no presentan calcificación severa, el procedimiento tiene más probabilidades de ser exitoso. Sin embargo, si una o ambas comisuras están calcificadas o presentan una resistencia significativa, el balón podría no lograr la separación adecuada, lo que puede provocar desgarros y una RM severa.
-Aparato subvalvular
La deformidad del aparato subvalvular, como la fusión o el engrosamiento de las cuerdas, también influye significativamente en los resultados de la PMC. El engrosamiento severo de las cuerdas subvalvulares puede limitar la capacidad del balón para expandir completamente la válvula. Los estudios han demostrado que los pacientes con un aparato subvalvular menos deformado tienden a tener mejores resultados, mientras que aquellos con una deformidad subvalvular severa corren un mayor riesgo de RM post-procedimiento y complicaciones a largo plazo.
MODELOS PREDICTIVOS Y HERRAMIENTAS DE IMAGEN
A lo largo de las últimas décadas, se han desarrollado varios modelos y sistemas de puntuación para predecir los resultados inmediatos de la PMC, ayudando a los médicos a identificar a los mejores candidatos para el procedimiento. Algunos de los modelos más relevantes se describen a continuación:
- Wilkins Score
El Wilkins Score es el modelo de predicción más ampliamente utilizado. Se desarrolló en la década de 1980 y evalúa cuatro parámetros anatómicos de la válvula mitral: movilidad de las valvas, grosor valvular, grosor subvalvular y calcificación. Cada parámetro se puntúa de 1 a 4, con un puntaje total que varía entre 4 y 16. Un puntaje ≤8 generalmente indica una mayor probabilidad de éxito en la PMC, mientras que un puntaje ≥10 predice un menor éxito y una mayor probabilidad de complicaciones. A pesar de su amplia aceptación, el Wilkins Score tiene algunas limitaciones, especialmente en pacientes con anatomía valvular compleja.
-Reid Score
El Reid Score es otro modelo predictivo que complementa el Wilkins Score al centrarse en la calcificación comisural y la movilidad de la válvula anterior. Este modelo se desarrolló específicamente para predecir los resultados en pacientes con EM reumática severa, donde la calcificación comisural es un problema significativo. El Reid Score ha demostrado ser más preciso en la predicción de resultados en pacientes con calcificación severa en comparación con el Wilkins Score.
Ecocardiografía tridimensional (3D)
En la última década, la ecocardiografía tridimensional (3D) ha demostrado ser una herramienta superior para la evaluación anatómica antes de la PMC. La ecocardiografía 3D permite una mejor visualización de las valvas mitrales, las comisuras y el aparato subvalvular, lo que proporciona una evaluación más precisa de la calcificación comisural y la fusión subvalvular. Esto es particularmente útil para predecir la capacidad de las comisuras para separarse durante la PMC, lo que puede reducir el riesgo de RM severa. La tecnología 3D también ha mejorado la reproducibilidad de las mediciones y ha permitido una mejor predicción del éxito del procedimiento.
RESULTADOS INMEDIATOS Y A LARGO PLAZO DE LA PMC
El éxito inmediato de la PMC se define generalmente por la expansión del área de la válvula mitral a más de 1.5 cm² sin causar un aumento significativo en la regurgitación mitral. Sin embargo, varios factores anatómicos pueden influir en el grado de éxito que se logra:
- Resultados inmediatos: En la mayoría de los casos, la PMC se considera exitosa si se logra una expansión significativa del MVA sin que se desarrolle RM significativa. Los estudios muestran que los pacientes con una puntuación baja en el Wilkins Score o aquellos con poca calcificación comisural tienden a lograr mejores resultados inmediatos.
- Resultados a largo plazo: El pronóstico a largo plazo después de la PMC depende en gran medida de la severidad de la calcificación y el estado del aparato subvalvular. Los pacientes con una anatomía más favorable, es decir, aquellos con un puntaje bajo en el Wilkins Score, tienden a tener menos complicaciones a largo plazo. Sin embargo, los pacientes con calcificación severa o deformidad subvalvular severa tienen un mayor riesgo de necesitar una cirugía de reemplazo valvular en el futuro.
CONCLUSIÓN
En conclusión, la idoneidad anatómica para la comisurotomía mitral percutánea es multifactorial. El Wilkins Score sigue siendo una herramienta importante para evaluar la idoneidad de los pacientes, pero debe complementarse con otros modelos predictivos y herramientas de imagen avanzadas para optimizar los resultados. La ecocardiografía tridimensional ofrece una evaluación más detallada y precisa de la anatomía valvular y subvalvular, lo que mejora la selección de pacientes y reduce el riesgo de complicaciones.
Los pacientes con características anatómicas más complejas, como calcificación severa o deformidad subvalvular, requieren una evaluación más cuidadosa para determinar si la PMC es la mejor opción de tratamiento. En estos casos, el uso de múltiples modelos predictivos puede mejorar la capacidad de los médicos para tomar decisiones clínicas informadas y optimizar los resultados tanto a corto como a largo plazo.
Dr. Benigno Valderrábano Salas
Cardiólogo/Ecocardiografista
Coordinador del Laboratorio de Ecocardiografía del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias "Ismael Cosío Villegas"
Mail: mdvalderrabano@gmail.com
Twitter: @MDBeni
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